Alessandra GraziottinAlessandra Graziottin
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24/03/2015

Integratori: prima, durante e dopo la gravidanza – Parte 2



Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H. San Raffaele Resnati, Milano


Il calcio: elementi di attenzione

Il ruolo di un’adeguata supplementazione di calcio è crescentemente riconosciuto in gravidanza e puerperio. La quantità di calcio assunta dallo scheletro fetale può infatti modulare anche la vulnerabilità all’osteoporosi in età adulta e avanzata (Curtis et al 2014). La possibilità di stati carenziali, ulteriormente aggravati dallo stato gravidico, è massima nelle donne intolleranti al lattosio e che per tale ragione abbiano abolito il latte e i suoi derivati dalla loro dieta, senza un’adeguata supplementazione.
L’anamnesi dietologica appare essenziale, con almeno due domande:
- consuma regolarmente latte o suoi derivati (yogurt, formaggi freschi o stagionati)?
- in caso negativo, utilizza un integratore di calcio? Con l’attenzione a farsi dire il nome commerciale, perché spesso le donne chiamano “calcio” la vitamina D.
Il calcio è essenziale anche per l’omeostasi cardiovascolare. La supplementazione di calcio a basse dosi in donne con introduzione carente sembra ridurre significativamente il rischio di eclampsia (Hofmeyr et al 2014).
Il medico dovrà sempre considerare attentamente l’interazione fra calcio, magnesio e vitamina D, oltre ad altri oligoelementi e al movimento fisico, per la costruzione di un osso adeguato.

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L'acido folico e le altre vitamine del gruppo B

L’acido folico (vitamina B9 o acido pteroilglutammico) è una vitamina idrosolubile del gruppo B. I folati alimentari, contenuti prevalentemente in alimenti quali il fegato, le verdure a foglia larga di colore verde scuro, i fagioli, il germe di grano, il lievito, il tuorlo d’uovo, le barbabietole, il succo d’arancia e il pane integrale, sono presenti sotto varie forme, quali i derivati poliglutammici, i folati ridotti e tetraidrofolati.
Dopo l'ingestione, i folati vengono accumulati a livello dei globuli rossi e, per il successivo utilizzo, sono convertiti in 5-metiltetraidrofolato (MTHF), con un processo che richiede una complessa sequenza di enzimi, una conservata funzionalità epatica e intestinale, e adeguate scorte di vitamine B2, B3, B6, B12, zinco, vitamina C e sierina (Lu et al 2014).
La carenza di acido folico può portare ad elevati livelli di omocisteina, con aumento del rischio cardiovascolare in gravidanza. L’iperomocisteinemia può causare anche aborto spontaneo ricorrente, ritardo di crescita intrauterina, preeclampsia, distacco di placenta e morte endouterina.

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Acido folico, omocisteina e difetti del tubo neurale

Elevati livelli di omocisteina sono stati riscontrati nel liquido amniotico di feti con difetti del tubo neurale (ossia delle strutture embrionali che daranno origine alla testa e alla colonna) a livello cervicale, lombosacrale e occipitale (Wenstrom 2000).
L’iperomocisteinemia agirebbe quindi:
- con effetto teratogeno, ossia malformativo, diretto, determinando alterazioni della migrazione e dell’induzione cellulare;
- con effetto teratogeno indiretto, legato alla riduzione della biosintesi della S-adenosilmetionina, essenziale per la transmetilazione di molecole biologiche importanti.
Un deficit di folati potrebbe dunque causare difetti congeniti in embrioni geneticamente predisposti anche in seguito a insufficiente disponibilità di nucleotidi per la sintesi di DNA, con conseguente inibizione della proliferazione e riduzione delle metilazioni.

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Acido folico: perché bisogna assumerlo prima della gravidanza?

La popolazione italiana assume in media 0,25 mg/die (Pelucchi et al 2005). La quantità di acido folico efficace nel ridurre il rischio dei difetti del tubo neurale è variabile: da 0,2 mg/die circa (nella fortificazione) a 0,4-0,8 mg al giorno (nella supplementazione).
L’acido folico è essenziale per ridurre dell’83% il rischio di malformazioni alla testa e alla colonna nel feto, purché venga assunto già prima della gravidanza. Le società scientifiche e le organizzazioni di sanità pubblica raccomandano un’assunzione nel periodo periconcezionale di almeno 0,4 mg/die di acido folico, ma è essenziale iniziare almeno 4-12 settimane prima della gravidanza. Tale dosaggio è anche indicato dai LARN italiani.
L’assunzione di queste dosi con la dieta richiederebbe ad esempio l’assunzione per giorno di una porzione di asparagi-lattuga-mandarino-kiwi, o di cavolfiore-indivia-arancia-kiwi: in altri termini, di almeno due porzioni di frutta e due di verdura (ricca di folati) al giorno. Effettuare con costanza una tale assunzione è estremamente difficile: proprio per tale motivo, le linee guida consigliano la supplementazione periconcezionale 4-12 settimane prima del concepimento, con 0,4 mg/die di folati (e 4 mg/die nel caso in cui la donna abbia già avuto una gravidanza caratterizzata da difetti del tubo neurale).
Esiste inoltre un effetto dose-dipendente: maggiore è la quantità di folati assunta, più elevato è l’effetto sulla folatemia e più ampia la riduzione dei difetti del tubo neurale (Wald et al 2001). Il dosaggio minimo considerato efficace è pari a 906 nmol/L di folati eritrocitari (Daly et al 1995). Tale livello è raggiunto entro 3 mesi con un’assunzione di 0,4 mg die, ma può esser ottenuto entro 4 settimane circa con un dosaggio di 0,8 mg die (Brämswig et al 2009).

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Quali sono le sinergie tra l'acido folico e le altre vitamine del gruppo B?

I meccanismi in cui gioca un ruolo l’acido folico richiedono, come cofattori, anche altre vitamine del gruppo B. Una meta-analisi che ha incluso 41 studi ha dimostrato l’efficacia dei composti contenenti folati e multivitaminici nel ridurre il rischio di difetti del tubo neurale, di labiopalatoschisi, di anomalie del tratto urinario e di idrocefalo congenito (Goh et al 2006).
Acido folico e multivitaminici migliorano significativamente umore e comportamento anche nelle donne in puerperio (Paoletti et al 2013).

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La vitamina D: un'alleata preziosa!

Le conoscenze sull’importanza della vitamina D, non solo nel metabolismo dell’osso, ma anche nella modulazione della competenza immunitaria, nel metabolismo muscolare, nella riduzione del rischio oncologico e nell’ottimizzazione del decorso della gravidanza, sono cresciute in modo esponenziale negli ultimi dieci anni.
Nella madre, la carenza di vitamina D è associata ad alterata omeostasi del glucosio, aumentato rischio di diabete mellito gestazionale, pre-eclampsia e vaginosi batterica.
Le complicazioni neonatali includono basso peso alla nascita, ridotto accrescimento fetale e infezioni del tratto respiratorio. Tuttavia lo stato delle evidenze attuali è controverso (Weinert e Silveiro 2014).
L’orientamento clinico è di supplementare le donne con livelli plasmatici di vitamina D inferiori a 30 ng/mL.
L’uso di un polivitaminico che la contenga può soddisfare il bisogno di interazione, all’interno di una bilanciata sinergia, con altri oligoelementi e vitamine.

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Acido docosaesaenoico (DHA): che cos'è e come funziona

Gli acidi grassi polinsaturi sono importanti componenti dei lipidi strutturali, che costituiscono cioè le pareti delle cellule. In particolare dei neuroni, dei nervi, delle guaine mieliniche, della retina e dei vasi. Il 60% del peso del cervello, è costituito da acidi grassi, principalmente acidi grassi della serie Omega-3.
L’acido docosaesaenoico (DHA) è un acido grasso polinsaturo (PUFA) a lunga catena della serie Omega-3. E’ l’acido grasso più polinsaturo e contiene ben 6 doppi legami (Ferreri e Chatgilialoglu 2011). Il DHA è stato associato a un ottimale sviluppo cerebrale fetale e allo sviluppo della visione e della retina, dove tale acido svolge un fondamentale ruolo sia funzionale che strutturale (Greenberg et al 2008; PDR Integratori Nutrizionali 2003). Il DHA rappresenta il 97% degli acidi grassi polinsaturi Omega-3 nel cervello e il 93% nella retina (Greenberg et al 2008).
I fosfolipidi delle membrane cellulari dei neuroni che contengono DHA sembrano fondamentali per l’allungamento del neurite, la formazione delle sinapsi e per i processi di comunicazione intercellulare.
Da un punto di vista alimentare, il DHA è il componente principale dell’olio di pesce.

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DHA: effetti in gravidanza e supplementazione

L’alimentazione, correttamente integrata con DHA, contribuisce al benessere dalla donna in gravidanza e puerperio, e al corretto sviluppo del feto e del neonato. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni delle autorità sanitarie, il rapporto Omega-6/Omega-3 tende ad essere sbilanciato a favore degli Omega-6. Nella dieta americana, tale rapporto è di circa 30:1, ma anche la dieta mediterranea si attesta intorno a 15:1. Nelle gestanti, in particolare, la Società Italiana di Nutrizione Umana raccomanda un rapporto Omega-6/Omega-3 di 5:1.
Purtroppo, solo il 2% delle gestanti ha una dieta che soddisfa il corretto fabbisogno di DHA.
Studi osservazionali e studi clinici riguardanti l’integrazione di Omega-3 hanno valutato l’importanza di tali acidi grassi nel:
- ottimizzare il decorso della gravidanza;
- ridurre i rischi di nascite pretermine;
- contrastare l’insorgenza di preeclampsia;
- ridurre i disturbi dell’umore della madre nel post parto;
- sostenere il corretto sviluppo retinico e neuronale del feto, migliorando quindi le sue capacità cognitive.
L’obiettivo di mantenimento di uno stato di salute ideale in gravidanza richiede l’adozione di una dieta bilanciata che deve prevedere un attento bilancio di assunzione dei macronutrienti (carboidrati, 55-60%; lipidi, 25-30%; proteine, 12-15%) e dei micronutrienti (minerali, vitamine). Con riferimento ai lipidi, occorre porre particolare attenzione allo specifico apporto di acidi grassi saturi (7%), monoinsaturi (16%) e polinsaturi (7%).
Dato l’ampio spettro di azioni del DHA utili per mamma e bambino, il medico dovrebbe considerarne l’integrazione (600 mg/die) a partire dalla fase preconcezionale, soprattutto nelle donne che non utilizzino il pesce nella dieta e/o nelle donne vegane.

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L-Carnitina: un triplice beneficio

La L-Carnitina è una molecola idrosolubile presente in tutte le cellule del nostro organismo: agisce come vettore degli acidi grassi dal citoplasma al mitocondrio (il “polmoncino” della cellula). Ha proprietà detossificanti, antiossidanti e antinfiammatorie.
DHA e L-Carnitina possono agire sinergicamente, per l’azione combinata costruttiva e riparativa, anche nei confronti degli endoteli vasali, oltre che delle membrane neuronali e gliali.
In gravidanza, l’azione protettiva endoteliale e la positiva azione sull’utilizzo periferico dell’insulina possono contribuire a ridurre il rischio di (Mate et Al, 2010):
- preeclampsia;
- diabete gestazionale;
- eccessivo incremento ponderale.
Nel post parto, caratterizzato da una perdita di DHA nei fosfolipidi cerebrali fino al 25% per ciclo riproduttivo, il binomio DHA e L-Carnitina può contribuire a ridurre il rischio di:
- depressione post parto (Freemann 2006);
- deficit metabolici e ridotto sviluppo cognitivo del neonato.

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Inositoli: i due "gemelli" della prevenzione

L’inositolo (INS) è un poliolo, presente in nove diversi stereoisomeri, due dei quali, myo-inositolo e D-chiro-inositolo, svolgono la funzione di secondi messaggeri dell’insulina, regolando però processi insulino-dipendenti diversi. Infatti, mentre il myo-inositolo (MI) è responsabile dell’uptake del glucosio, il D-chiro-inositolo (DCI) è responsabile della sintesi del glicogeno. A livello ovarico, il MI è responsabile dell’uptake del glucosio, mentre il DCI è responsabile della sintesi di androgeni.
Una recente consensus conference ne ha definito il ruolo nell’ottimizzazione della ricerca di gravidanza e durante la gravidanza stessa. Le evidenze più solide documentano il ruolo di myoinositolo e dichiroinositolo (in rapporto 40:1):
- nel ridurre la comparsa e la progressione della sindrome metabolica, dovuta a un alterato utilizzo periferico dell’insulina con alterato utilizzo degli zuccheri, cui conseguono aumento di peso e obesità addominale;
- nel migliorare il metabolismo e la qualità ovocitaria nella sindrome da policistosi ovarica (PCOS) (Heimark et al 2013; Unfer et al 2014);
- nel ridurre i difetti del tubo neurale resistenti all’acido folico (De Grazia et al 2012);
- nel ridurre il rischio di diabete gestazionale.

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Conclusioni

Il ginecologo può ottimizzare il percorso riproduttivo con un uso mirato, quando indicato, di:
- oligoelementi, tra cui ferro, calcio, magnesio;
- vitamine, fra le quali la vitamina B9, o acido folico, il gruppo B nel suo complesso e la vitamina D;
- DHA, L-carnitina e inositoli;
L’integrazione va iniziata prima della gravidanza, se carenze o vulnerabilità vengono indicate dalla storia clinica della donna (inclusi i suoi stili alimentari) o da sintomi preesistenti alla gestazione. Gli integratori vanno accuratamente valutati poi anche in gravidanza e nel vulnerabile (e trascurato) puerperio.
Altri integratori possono essere presi in considerazione individualmente, al fine di ottimizzare la salute della donna, in gravidanza e puerperio, e la salute del nascituro.

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© 2015 - Prof. Alessandra Graziottin

ATTENZIONE: Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo. Queste schede informative non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza esplicito parere medico.