Gestione dei fibromi uterini: nuove linee guida canadesi

Commento a:
Chen I, Kives S, Randle E, Rattray D, Sanders A, Vilos G.
Guideline No. 461: The management of uterine fibroids
J Obstet Gynaecol Can. 2025 Aug;47(8):102970. doi: 10.1016/j.jogc.2025.102970. Epub 2025 Jun 23. PMID: 40562356

Chiarire il significato clinico dei fibromi uterini e offrire una panoramica basata sull’evidenza delle opzioni di trattamento attualmente disponibili: è questo l’obiettivo delle linee guida messe a punto nel 2025 dalla Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), che aggiornano le Linea Guida di Pratica Clinica n. 318 del 2015.
Il documento si propone in particolare di migliorare la qualità di vita delle pazienti, con focus specifico sulle opzioni mediche e chirurgiche. Vengono tuttavia esaminate opzioni procedurali alternative, come l’embolizzazione dell’arteria uterina e le opzioni di trattamento basate sull’emissione di energia. La questione della fertilità non viene trattata in dettaglio, in quanto descritta nelle linee guida SOGC sulla gestione dei fibromi uterini nelle donne con infertilità altrimenti inattesa.
La maggior parte delle pazienti con fibromi è asintomatica e non richiede alcun tipo di intervento. Per le pazienti con sanguinamento uterino anomalo, anemia sideropenica, dolore pelvico o sintomi da compressione, il trattamento deve tenere conto delle caratteristiche del fibroma ed essere personalizzato in funzione dei sintomi della paziente e dei suoi obiettivi di fertilità.
Il costo della terapia per il sistema sanitario deve essere interpretato nel contesto dell’onere economico, della perdita di produttività e degli impatti negativi sulla qualità di vita che possono essere associati a una patologia non trattata.
Un gruppo di pazienti canadesi ha fornito feedback e prospettive sulle raccomandazioni e sulle dichiarazioni riassuntive del documento. Le pazienti sono state selezionate in modo tale da garantire una piena rappresentatività delle diverse regioni geografiche canadesi, delle etnie in esse residenti, dei sintomi e dei trattamenti ricevuti.
Gli autori hanno valutato la qualità delle prove e la forza delle raccomandazioni utilizzando il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Dichiarazioni riassuntive

• I fibromi uterini sono tumori benigni comuni dell’utero che si manifestano nella maggior parte delle donne nel corso della loro vita (livello di evidenza: alto).
• La presenza di fibromi uterini può comportare una varietà di problematiche cliniche, fra cui le più comuni sono sanguinamento uterino anomalo e sintomi da compressione (alto).
• I fibromi uterini possono essere associati a una varietà di esiti avversi a livello riproduttivo e gestazionale, e potrebbe essere necessario un monitoraggio aggiuntivo durante la gravidanza (moderato).
• I fibromi uterini hanno un notevole impatto sociale ed economico in Canada e nel mondo a causa dell’elevata prevalenza e dei sintomi associati (alto).
• Il sistema di sottoclassificazione dei leiomiomi FIGO descrive la localizzazione dei fibromi all’interno dell’utero, che viene utilizzata per correlarla ai sintomi della paziente e determinare le opzioni di trattamento (alto).
• Le opzioni di gestione dei fibromi uterini vengono selezionate in base ai sintomi della paziente, all’età, alle preferenze personali, agli obiettivi di fertilità, al numero, alle dimensioni e alla posizione dei fibromi, alla disponibilità di opzioni di trattamento e all’esperienza del medico (alto).
• Generalmente, il trattamento non è necessario per i fibromi asintomatici (moderato).
• La pianificazione chirurgica per i fibromi uterini si basa sull’esame obiettivo, sulle dimensioni e sul numero dei fibromi, e sulla classificazione FIGO (alto).
• L’accesso a terapie specifiche per i fibromi uterini può essere limitato da fattori socio-demografici ed è quindi necessario un impegno continuo per garantire un accesso equo a tutte le pazienti (moderato).

Raccomandazioni

• Nelle pazienti che presentano sintomi di fibromi, la soglia per gli accertamenti diagnostici dovrebbe essere bassa (forza della raccomandazione: condizionale, qualità delle evidenze: elevata).
• L’ecografia dovrebbe essere offerta come esame di prima linea, mentre la risonanza magnetica può fornire informazioni aggiuntive per i casi complessi e la pianificazione chirurgica (forte, elevata).
• Modelli di refertazione strutturati che incorporano il sistema di sotto-classificazione dei leiomiomi FIGO per ecografia e risonanza magnetica possono contribuire a standardizzare la comunicazione fra gli operatori sanitari (forte, elevata).
• Le pazienti che presentano fibromi e sanguinamento uterino anomalo (AUB) rimangono a rischio di altre cause di AUB. Una valutazione approfondita che includa biopsia endometriale e screening per il cancro cervicale dovrebbe essere considerata in base ai fattori di rischio (forte, alto).
• Alle pazienti con fibromi e sanguinamento uterino anomalo può essere offerta la soppressione mestruale con contraccettivi orali, progestinici (incluso il sistema intrauterino al levonorgestrel), agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine, antagonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine, e danazolo (forte, alto).
• L’acido tranexamico può essere offerto per ridurre specificamente il sanguinamento mestruale abbondante (forte, alto).
• Alle pazienti con sintomi da compressione possono essere offerti agonisti o antagonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine. L’uso a lungo termine di questi agenti può essere limitato dagli effetti ipo-estrogenici, sebbene questo possa essere mitigato dalla terapia ormonale sostitutiva di supporto (forte, alto).
• Il trattamento definitivo per i fibromi uterini è l’isterectomia (forte, elevato).
• Le pazienti con fibromi asintomatici dovrebbero essere rassicurate sul fatto che non vi sono prove che l’isterectomia sia indicata per la prevenzione della malignità (forte, elevato).
• Nelle pazienti sintomatiche che desiderano preservare la propria fertilità e/o l’utero, può essere offerta la miomectomia (condizionale, moderato).
• Alle pazienti con fibromi che distorcono la cavità uterina può essere offerta la miomectomia per ottimizzare la fertilità e gli esiti della gravidanza. Per le pazienti con fibromi che non distorcono la cavità uterina, non è chiaro se la miomectomia migliori la fertilità e riduca i rischi perinatali (condizionale, moderato).
• Le pazienti che prendono in considerazione la miomectomia dovrebbero essere informate che la miomectomia addominale e laparoscopica generalmente comporta un rischio chirurgico maggiore rispetto all’isterectomia (condizionale, moderato).
• Si dovrebbe prendere in considerazione l’approccio chirurgico meno invasivo per ottimizzare i risultati chirurgici e facilitare il recupero della paziente (condizionale, elevato).
• La paziente dovrebbe essere informata sui rischi e le complicanze della morcellazione quando questa viene considerata per l’estrazione dei tessuti (forte, elevato).
• L’anemia dovrebbe essere corretta con l’integrazione di ferro e considerando la soppressione mestruale prima di un intervento chirurgico elettivo (forte, elevato).
• Il trattamento pre-operatorio con agonisti del GnRH è efficace nel correggere l’anemia, ridurre le dimensioni dei fibromi e contenere il sanguinamento intraoperatorio (forte, elevato).
• I farmaci coadiuvanti intra-operatori per ridurre la perdita di sangue durante l’intervento chirurgico di miomectomia includono misoprostolo, vasopressina, epinefrina e acido tranexamico. Le strategie meccaniche includono l’occlusione dell’arteria uterina, il laccio emostatico pericervicale e l’uso di suture spinate. Non è ancora chiaro quali coadiuvanti siano superiori e se vi siano effetti additivi derivanti dall’utilizzo di più coadiuvanti (forte, moderato).
• Le pazienti sottoposte a miomectomia dovrebbero essere informate sui potenziali rischi della gravidanza, fra cui rottura uterina, sindrome della placenta accreta e parto pretermine (forte, moderato).
• Nella miomectomia laparoscopica e addominale, la chiusura del miometrio in più strati e la minimizzazione dell’uso dell’elettrochirurgia possono contribuire a prevenire la rottura uterina (condizionale, basso).
• L’embolizzazione dell’arteria uterina può essere offerta come tecnica minimamente invasiva in grado di ridurre i sintomi dei fibromi nelle pazienti che desiderano preservare l’utero (condizionale, moderato).
• Le pazienti devono essere consapevoli che l’embolizzazione dell’arteria uterina può associarsi a una ridotta fertilità, a un tasso di aborto spontaneo più elevato e a esiti avversi della gravidanza (condizionale, moderato).
• L’ablazione a radiofrequenza (RFA) può essere offerta come opzione nella gestione dei fibromi uterini sintomatici con risultati paragonabili alla miomectomia, con la possibilità di una riduzione del sanguinamento chirurgico e un recupero più rapido (condizionale, moderato).
• Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) possono essere offerti come opzione di trattamento minimamente invasiva per i fibromi uterini, ma non sono ampiamente disponibili in Canada (condizionale, moderato).
• Le pazienti devono essere consapevoli che al momento non vi sono prove sufficienti per esprimere un parere sugli esiti riproduttivi e sulla gravidanza della RFA e degli HIFU (condizionale, moderato).