Rischio cardiovascolare nella donna: fattori di rischio generali e specifici

Commento a:
Appelman Y, Gulati M, Roeters van Lennep JE, Shaw LJ, Bairey Merz CN.
Cardiovascular disease in women: traditional and sex-specific risk factors
Eur Heart J. 2026 Jun 9;47(22):2750-2765. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf1001. PMID: 41342194; PMCID: PMC13247190

Le malattie cardiovascolari (CVD) rappresentano la principale causa di morte globale e provocano, nelle donne, un numero di decessi superiore a quello causato da tumore al seno, tumore al polmone e malattie polmonari croniche combinati. Nonostante ciò, persiste una diffusa e pericolosa sottovalutazione del rischio sia da parte del personale sanitario sia delle donne stesse, con conseguenti ritardi critici nella diagnosi e nell’accesso alle terapie.
I sistemi tradizionali di stratificazione del rischio falliscono nel classificare correttamente il reale impatto cardiovascolare nel sesso femminile. E’ oggi necessario adottare un modello di cura proattivo e multidisciplinare basato sull’intero arco della vita (life-course approach), identificando precocemente i campanelli d’allarme fin dall’età giovanile.
A questo importante argomento è dedicata la review coordinata da Yolande Appelman, del Dipartimento di Cardiologia per gli University Medical Centers di Amsterdam (Olanda).

Differenze di sesso nei fattori di rischio tradizionali
Sebbene i fattori di rischio classici siano ben noti, il loro impatto biologico e le loro traiettorie presentano marcate specificità di sesso: vediamole in sintesi.

• Diabete mellito (tipo 1 e tipo 2): il diabete conferisce un rischio cardiovascolare significativamente maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Le donne affette da diabete di tipo 2 presentano un eccesso di rischio per eventi cardiovascolari stimato tra il 25% e il 50% in più rispetto alla controparte maschile. Inoltre, sviluppano la malattia a fronte di un indice di massa corporea (BMI) più elevato, esponendosi a un periodo prolungato di insulino-resistenza e a una disfunzione endoteliale più severa.
• Ipertensione arteriosa: è il fattore di rischio più prevalente. Sebbene in giovane età le donne mostrino livelli pressori inferiori, la traiettoria della pressione sistolica aumenta in modo molto più rapido e ripido con l’invecchiamento rispetto agli uomini, superandoli dopo i 60 anni. Nelle donne, inoltre, l’ipertensione aumenta in modo sproporzionato il rischio relativo di sviluppare scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF) e ictus. L’uso di contraccettivi orali di seconda e terza generazione può aumentare questo rischio da due a tre volte.
• Dislipidemia: i profili lipidici cambiano significativamente durante la vita fertile e la menopausa. Con la transizione menopausale si assiste a un incremento marcato del colesterolo LDL-C e della lipoproteina(a) [Lp(a)], un cambiamento prettamente legato all’invecchiamento riproduttivo. Si registra inoltre una documentata tendenza al sotto-trattamento e una minore tolleranza alla terapia con statine da parte delle pazienti.
• Obesità e infiammazione sistemica: l’obesità è il più forte predittore di diabete di tipo 2 nelle donne. Esiste un chiaro dimorfismo sessuale nella distribuzione del grasso ectopico (viscerale, pericardico e cervicale), che risulta più strettamente correlato al rischio di CVD nelle donne. Il sesso femminile mostra inoltre livelli basali di infiammazione sistemica più elevati, misurabili tramite la proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCRP).
• Malattie autoimmuni: patologie come il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica e l’artrite reumatoide colpiscono prevalentemente le donne e accelerano in modo drammatico l’aterosclerosi, determinando un incremento del rischio cardiovascolare non giustificato dai soli fattori tradizionali.
• Emicrania: colpisce in modo sproporzionato le donne (due terzi dei pazienti cronici). L’emicrania, specialmente se con aura, è associata a una diffusa disfunzione endoteliale e a una maggiore aggregazione piastrinica, configurandosi come un marker indipendente di rischio vascolare.

Impatto dello stile di vita e dei fattori comportamentali

• Tabagismo: sebbene la prevalenza del fumo sia statisticamente inferiore nelle donne, il danno vascolare indotto è decisamente superiore. Le fumatrici perdono in media 14,5 anni di vita (rispetto ai 13,2 degli uomini). La combinazione di fumo e contraccettivi orali amplifica drammaticamente il rischio di infarto acuto del miocardio, a causa di un effetto pro-trombotico sinergico.
• Attività fisica: le donne tendono a soddisfare meno degli uomini le linee guida sull’attività fisica. Tuttavia, l’evidenza scientifica dimostra che, a parità di dose di attività fisica nel tempo libero, le donne ottengono una riduzione della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause nettamente superiore rispetto agli uomini.
• Nutrizione: un’alimentazione sana apporta benefici protettivi maggiori nel sesso femminile. Elevati apporti di potassio e un basso rapporto sodio-potassio mostrano una correlazione più forte con la riduzione della mortalità nelle donne.
• Sonno e apnee notturne (OSAS): un sonno insufficiente (inferiore a 7 ore) è associato a un aumento dei marker infiammatori (IL-6, CRP, fibrinogeno) esclusivamente nelle donne. Le apnee ostruttive del sonno, sebbene meno frequenti, causano nelle donne episodi di ostruzione prolungata e desaturazioni d’ossigeno più severe; se non trattate, aumentano di ben 3,5 volte il rischio di morte cardiovascolare.

Amplificatori di rischio specifici del sesso femminile
Il percorso biologico della donna è segnato da eventi ormonali e riproduttivi che agiscono come veri e propri “stress test” per il sistema vascolare:

• Ciclo mestruale e infertilità: le fluttuazioni ormonali mensili influenzano la stabilità vascolare; le donne in pre-menopausa mostrano un rischio aumentato di sindrome coronarica acuta durante o immediatamente dopo le mestruazioni. Una storia di infertilità aumenta del 13% il rischio di coronaropatia, associazione ancora più forte se l’infertilità si manifesta prima dei 25 anni o è legata a disturbi ovulatori.
• Sindrome dell’ovaio policistico: la PCOS (oggi chiamata sindrome ovarica poliendocrina metabolica, PMOS) è una patologia caratterizzata da un clustering di fattori cardiometabolici (obesità, insulino-resistenza, ipertensione, dislipidemia). Le donne con PMOS presentano un rischio aumentato del 41% di eventi cerebrovascolari non fatali.
• Endometriosi e leiomiomi uterini: entrambe le condizioni inducono una risposta infiammatoria cronica e sistemica. L’endometriosi è associata a un incremento del 23% del rischio di CVD, mentre i leiomiomi (fibromi) aumentano del 32% il rischio di infarto miocardico.
• Complicanze della gravidanza: i disturbi ipertensivi della gravidanza, come la preeclampsia e l’ipertensione gestazionale, aumentano il rischio di futura cardiopatia ischemica da 2 a 7,7 volte, agendo anche come trigger per lo sviluppo precoce di ipertensione cronica (nel 32% dei casi, le donne colpite diventano ipertese entro un decennio). Il diabete gestazionale raddoppia il rischio cardiovascolare a lungo termine se evolve in diabete di tipo 2, ma lo aumenta significativamente (+56%) anche nelle donne che mantengono una normale tolleranza al glucosio dopo il parto. Aborti spontanei, parti pretermine o neonati piccoli per l’età gestazionale incrementano ulteriormente e in modo cumulativo il rischio di coronaropatia.
• Menopausa: la menopausa precoce (prima dei 40 anni) eleva di 1,7 volte il rischio di cardiopatia ischemica fatale e non fatale. La transizione menopausale accelera il deterioramento metabolico (aumento del peso viscerale, calo della sensibilità all’insulina, profilo lipidico aterogeno). La terapia ormonale sostitutiva è indicata per il trattamento dei sintomi e nella menopausa precoce, ma non ha finalità di prevenzione cardiovascolare primaria.
• Fattori epigenetici: fenomeni di inattivazione sbilanciata (skewed) del secondo cromosoma X sono stati rinvenuti in quasi il 50% delle placche aterosclerotiche caridee studiate nelle donne, suggerendo un meccanismo genetico specifico nello sviluppo dell’aterosclerosi femminile.

Nuove strategie di prevenzione, screening e gestione clinica
I punteggi di rischio clinico tradizionali (come SCORE2) tendono a sottostimare il rischio reale nelle donne, poiché si basano fortemente sull’età anagrafica e ignorano la storia ostetrico-ginecologica. Per colmare queste lacune è necessario implementare nuovi approcci metodologici:

• Imaging del calcio coronarico (CAC): la TC per il punteggio del calcio coronarico è uno strumento fondamentale nei casi di incertezza clinica. Un punteggio CAC pari o superiore a 100 identifica una condizione ad alto rischio e predice in modo estremamente efficace futuri eventi cardiovascolari, guidando l’appropriatezza e l’aderenza alle terapie ipolipemizzanti. Nelle donne sotto i 50 anni con fattori di rischio specifici del sesso, la presenza di CAC rilevabile non deve essere trascurata.
• Screening opportunistico della calcificazione arteriosa mammaria (BAC): le calcificazioni delle arterie mammarie, comunemente visibili e quantificabili tramite le normali mammografie di screening, aumentano il rischio di eventi cardiovascolari del 50%. L’integrazione di algoritmi di intelligenza artificiale nella refertazione radiologica di routine (mammografie e TC del torace) offre un’opportunità straordinaria di diagnosi precoce.
• Approccio multidisciplinare: i centri per la salute della donna devono evolvere verso network integrati in cui cardiologi, ginecologi, medici della riproduzione, endocrinologi e reumatologi collaborino attivamente. La raccolta dettagliata della storia mestruale, riproduttiva e menopausale deve diventare parte integrante della valutazione cardiovascolare standard, consentendo interventi di prevenzione efficaci prima che il danno vascolare diventi irreversibile.