Sindrome genito-urinaria della menopausa: recenti linee guida statunitensi

Commento a:
Kaufman MR, Ackerman AL, Amin KA, Coffey M, Danan E, Faubion SS, Hardart A, Goldstein I, Ippolito GM, Northington GM, Powell CR, Rubin RS, Westney OL, Wilson TS, Lee UJ.
The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause
J Urol. 2025 Sep;214(3):242-250. doi: 10.1097/JU.0000000000004589. Epub 2025 Apr 29. PMID: 40298120

La sindrome genito-urinaria della menopausa (GSM) descrive i sintomi e i cambiamenti fisici che derivano dalla diminuzione delle concentrazioni di estrogeni e androgeni nel tratto genitourinario durante la transizione menopausale.
Non è ancora stato raggiunto un consenso unanime sul numero o sul tipo di sintomi necessari per diagnosticare la GSM, e i sintomi urinari associato correlano anche con altre condizioni urologiche comuni come la vescica iperattiva.
Le linee guida elaborate dalla American Urological Association (AUA), dalla Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) e dalla American Urogynecologic Society (AUGS) forniscono informazioni ai medici in merito all’identificazione, alla diagnosi, alla consulenza e al trattamento dei pazienti con GSM per ottimizzare il controllo dei sintomi e la qualità della vita, riducendo al minimo gli eventi avversi. La stesura del documento finale è stata coordinata da Melissa R Kaufman, del Dipartimento di Urologia presso il Vanderbilt University Medical Center di Nashville (Stati Uniti).
La revisione sistematica utilizzata per la creazione del documento si basa su una ricerca condotta dal Minnesota Evidence-based Practice Center, contrattualizzata dalla Agency for Healthcare Research and Quality e finanziata dal Patient Centered Outcomes Research Institute.
I dati di efficacia e sugli effetti indesiderati sono stati estratti e sintetizzati da 68 pubblicazioni. Ulteriori 66 pubblicazioni che valutavano 46 interventi non ormonali sono state descritte in una mappa delle evidenze.
Ecco la struttura delle raccomandazioni. Il medico dovrebbe prendere decisioni terapeutiche nel contesto di un processo decisionale condiviso, tenendo conto degli obiettivi e delle preferenze della paziente, utilizzando come guida le prove di efficacia e gli eventi avversi di ciascun possibile intervento.

Processo decisionale condiviso

• Medici e pazienti dovrebbero impegnarsi in un processo decisionale condiviso, tenendo in considerazione le migliori evidenze disponibili e i valori, le preferenze e gli obiettivi espressi dalla paziente (principio clinico).

Screening e diagnosi

• I medici dovrebbero sottoporre le pazienti a rischio o che presentano segni di GSM a screening per sintomi genitali, sessuali e urinari, utilizzando un’anamnesi medica, sessuale e psicosociale mirata (principio clinico).
• Le pazienti con sintomi di GSM dovrebbero sottoporsi a un esame genito-urinario (principio clinico).
• I medici dovrebbero istruire le pazienti con GSM sui segni e i sintomi genito-urinari che derivano dalla riduzione degli ormoni sessuali (principio clinico).
• Durante la valutazione delle pazienti con GSM, i medici dovrebbero valutare la presenza di condizioni genito-urinarie coesistenti, utilizzando test aggiuntivi o un consulto specialistico quando appropriato (principio clinico).
• Nelle pazienti con GSM e problemi di salute psicosociale o sessuale, i medici possono indirizzare a un terapeuta qualificato (parere di un esperto).
• Nelle pazienti con GSM e disfunzione del pavimento pelvico, i medici possono indirizzare le pazienti a un fisioterapista specializzato in patologie del pavimento pelvico (parere di un esperto).

Interventi ormonali

• I medici dovrebbero offrire alle pazienti con GSM l’opzione di estrogeni vaginali locali a basso dosaggio per migliorare il disagio e l’irritazione vulvovaginale, la secchezza e/o la dispareunia (raccomandazione forte; livello di evidenza: Grado C).
• I medici dovrebbero offrire alle pazienti con GSM l’opzione di deidroepiandrosterone vaginale (DHEA), per migliorare la secchezza vulvovaginale e/o la dispareunia (raccomandazione moderata; livello di evidenza: Grado C);
• I medici possono offrire alle pazienti con GSM l’opzione dell’ospemifene per migliorare la secchezza vulvovaginale e/o la dispareunia (raccomandazione condizionale; livello di evidenza: Grado C).
• Nelle pazienti con GSM in terapia estrogenica sistemica, i medici dovrebbero offrire l’opzione di estrogeni vaginali locali a basso dosaggio o di deidroepiandrosterone vaginale (DHEA) (parere di esperti).
• Nelle pazienti con GSM e comorbilità genitourinarie (ad esempio, vescica iperattiva), i medici possono offrire l’opzione di estrogeni vaginali locali a basso dosaggio per migliorare i sintomi genitourinari (parere di esperti).
• Nelle pazienti con GSM e infezioni ricorrenti del tratto urinario, i medici dovrebbero raccomandare estrogeni vaginali locali a basso dosaggio per ridurre il rischio di future re-infezioni (raccomandazione moderata; livello di evidenza: Grado B).

Interventi non ormonali

• I medici dovrebbero raccomandare l'uso di idratanti e/o lubrificanti vaginali, da soli o in combinazione con altre terapie, per migliorare la secchezza vaginale e/o la dispareunia nelle pazienti con GSM (raccomandazione moderata; livello di evidenza: Grado C).
• I medici dovrebbero informare le pazienti che le evidenze non supportano l’uso di integratori alternativi nel trattamento della GSM (parere di esperti).
• I medici dovrebbero informare le pazienti di evitare irritanti e/o detergenti vulvovaginali che possono esacerbare i segni e i sintomi della GSM (parere di esperti).

Terapie laser e a radiofrequenza

• I medici dovrebbero informare le pazienti che le evidenze non supportano l’uso di laser a CO2, laser ER:YAG o radiofrequenza nel trattamento della secchezza vulvovaginale, del fastidio/irritazione vulvovaginale, della disuria, della qualità della vita, della variazione dei sintomi fastidiosi, della soddisfazione per il trattamento o della dispareunia correlati alla GSM (raccomandazione moderata; livello di evidenza: grado C).
• Nel contesto di un processo decisionale condiviso, e con la consapevolezza che queste terapie sono considerate sperimentali al di fuori degli studi clinici, i medici possono prendere in considerazione il trattamento laser a CO2 nelle pazienti che non sono candidate o preferiscono trattamenti alternativi approvati dalla FDA per la secchezza vulvovaginale, il fastidio/irritazione vulvovaginale, la disuria e/o la dispareunia correlati alla GSM (parere di un esperto).

Rischio oncologico

• I medici devono informare le pazienti dell’assenza di prove che colleghino l’uso locale di estrogeni vaginali a basso dosaggio allo sviluppo del cancro al seno (parere di un esperto).
• Per le pazienti con GSM che hanno una storia personale di cancro al seno, i medici possono raccomandare l’uso locale di estrogeni vaginali a basso dosaggio nel contesto di un processo decisionale multidisciplinare condiviso (parere di un esperto).
• I medici devono informare le pazienti con GSM che né il deidroepiandrosterone vaginale (DHEA) né l’ospemifene aumentano il rischio di cancro al seno (parere di esperti).
• I medici dovrebbero informare le pazienti con GSM che l’uso locale di estrogeni vaginali a basso dosaggio non aumenta il rischio di iperplasia endometriale con atipia, o di cancro dell’endometrio (raccomandazione moderata; livello di evidenza: Grado C).
• I medici dovrebbero informare le pazienti con GSM che né il deidroepiandrosterone vaginale (DHEA) né l’ospemifene aumentano il rischio di iperplasia endometriale con atipia, o di cancro dell'endometrio (raccomandazione moderata; livello di evidenza: Grado C).

Sorveglianza endometriale

• I medici non devono eseguire la sorveglianza endometriale nelle pazienti con GSM esclusivamente a causa dell’uso di estrogeni vaginali a basso dosaggio, deidroepiandrosterone vaginale (DHEA) o ospemifene (parere di esperti).

Follow-up

• Dopo l'inizio del trattamento, i medici devono rivalutare le pazienti con GSM per monitorarne la risposta (principio clinico).
• I medici devono informare le pazienti in terapia per GSM che potrebbero essere necessari un trattamento a lungo termine e un follow-up per gestire segni e sintomi (principio clinico).