Alessandra GraziottinAlessandra Graziottin
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03/09/2017

Il ciclo mestruale: informazioni utili per le pazienti


Graziottin A.
Il ciclo mestruale: informazioni utili per le pazienti
Articolo originale per i medici

Il ciclo è l’orologio biologico che, mese dopo mese, dà il ritmo alla fertilità della donna. Infatti, al termine dei 28 giorni, in agenda c’è l’immancabile appuntamento con la mestruazione, una scadenza che salta solo quando si attende un bambino, o se c’è qualche problema.
Dalla pubertà alla menopausa, quindi, il ciclo è l’ago della bilancia della salute femminile ed è importante che il medico pratico offra alla donna ogni utile informazione sulle sue caratteristiche: per capire quando è regolare, ma anche per scoprire quali sono i disturbi che possono turbarne l’equilibrio.
Questo breve articolo è strutturato secondo il metodo del “vero o falso”, proprio per simulare il dialogo che può instaurarsi fra il medico e la paziente nel corso di una visita.

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1) Le mestruazioni possono ricomparire anche dopo due anni che il ciclo si è interrotto per la menopausa

Falso. Se il ciclo mestruale è assente da un periodo superiore a due anni, e si è quindi definitivamente in menopausa, non è normale avere perdite di sangue, anche se si tratta solo di uno spotting. Se capita, è indispensabile rivolgersi al ginecologo, senza per altro temere subito il peggio: può essere solo l’effetto di un rapporto sessuale reso traumatico dalla secchezza vaginale, un disturbo frequente dopo la fine della vita fertile. Oppure, può essere la spia di problemi di salute dell’apparato genitale come un polipo, un’iperplasia dell’endometrio, un’infezione genitale o una piaghetta al collo dell’utero: da valutare con accertamenti come la visita ginecologica, il pap test e un’ecografia transvaginale.

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2) Il caldo può far anticipare o ritardare il ciclo

Vero. Le ondate di gran caldo, soprattutto se improvvise, possono interferire con la puntualità del ciclo, che risente delle variazioni climatiche. Si ha lo stesso effetto:
- con i bagni di mare quando l’acqua è molto fredda: questa determina infatti una vasocostrizione che può far slittare l’arrivo del ciclo;
- se si modifica drasticamente il ritmo sonno-veglia.
Questo tipo di ritardo o di anticipo, però, è occasionale, è contenuto nell’arco di una settimana e non deve allarmare.
La situazione è diversa se il ciclo è costantemente irregolare: il disturbo potrebbe dipendere da un ovaio policistico o da problemi tiroidei. Dopo i 40 anni, invece, potrebbe essere il segnale di un rallentamento della funzionalità ovarica: la produzione di estrogeni e progesterone perde il suo naturale equilibrio, l’ovulazione salta, la fertilità si riduce, la mestruazione diventa irregolare. In questi casi è importante parlare con il ginecologo.

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3) La menopausa precoce si può diagnosticare

Vero. Il modo migliore per verificare la funzionalità ovarica residua è il dosaggio plasmatico dell’ormone FSH (Follicle Stimulating Hormone, ormone follicolo stimolante), prodotto dall’ipofisi. Livelli di FSH superiori a 30 mUI/mL, in un prelievo effettuato in terza giornata da una donna in età fertile, indicano che la riserva di follicoli ovarici è ormai limitata e che è già iniziato il processo di menopausa precoce: questo livello è un semaforo rosso sulla via della fertilità. Livelli tra 10 e 30 mUI/ml indicano che l’ovaio comincia a rispondere agli stimoli ormonali con più difficoltà: questo è un semaforo giallo per la fertilità. In tale caso va discussa con la donna, ed eventualmente con la coppia, l’opportunità di cercare una gravidanza con la fecondazione assistita. Oppure, se le condizioni esistenziali e personali non lo consentono, di crioconservare gli ovociti residui, così da poterli utilizzare per la fecondazione assistita quando la gravidanza sia desiderata. La diagnosi di menopausa precoce è certa se in due dosaggi consecutivi, effettuati a distanza di un mese, l’FSH è superiore a 40 mU/ml.
Un altro esame utile è il dosaggio del 17 beta estradiolo: un livello al di sotto di 30 picogrammi/ml dice che la ricomparsa del flusso è poco probabile; sotto i 20 pg/ml, che l’ovaio ha esaurito le scorte di follicoli e produce estrogeni in modo ormai residuale.
Tuttavia, le modificazioni ormonali sono estremamente variabili e impredicibili. Non esiste un modello scientifico, basato per esempio sui livelli di FSH ed estradiolo, che consista di prevedere quando comparirà esattamente la menopausa.
Due altri indicatori preziosi di incombente esaurimento ovarico, e quindi di rischio di menopausa precoce o anticipata, sono l’inibina B e l’ormone antimulleriano. L’inibina b è il più potente inibitore dell’FSH ed è prodotta dai follicoli dell’ovaio: si riduce quando il loro numero è prossimo all’esaurimento. La riduzione dei livelli dell’inibina B porta, a sua volta, a un aumento dell’FSH. Anche l’ormone antimulleriano, altro prodotto dei follicoli ovarici, si riduce con l’arrivo della menopausa.
La menopausa si associa anche alla riduzione del DHEA (deidroepiandrosterone), prodotto dal surrene. Il DHEA si riduce con l’età (2 per cento l’anno dopo i 30 anni) con una ulteriore riduzione, del 40-60 per cento, con la menopausa.
Un ultimo, utile strumento di diagnosi è l’ecografia ginecologica, per valutare le dimensioni delle ovaie: più sono piccole, minore è il numero di follicoli e di ovociti, e minore è la fertilità residua.

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4) Negli ultimi giorni della mestruazione, quando il flusso è ormai scarso, è meglio evitare l'uso degli assorbenti interni perché irritano le pareti della vagina

Falso. Ma se il loro inserimento risulta difficoltoso, è opportuno che il ginecologo valuti che non sussista un’ipertono, ossia un’eccessiva contrazione, del muscolo elevatore dell’ano che circonda l’entrata della vagina e che, se contratto, la restringe rendendo dolorosi sia l’inserzione del tampone sia il rapporto sessuale.
In tal caso è necessaria una fisioterapia per rilassare il muscolo e prevenire entrambi i problemi. Nel frattempo, è meglio ricorrere ai tamponi mini, utilizzandoli con un gel lubrificante, a base per esempio di acido ialuronico o vitamine A ed E. Durante la notte, invece, è meglio utilizzare assorbenti esterni.

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5) Nei primi due giorni di mestruazione è normale cambiare l'assorbente anche otto volte

Vero. Tra i 20 e i 30 anni, la quantità media delle perdite mestruali è di 80 millilitri, mentre dopo i 30 è leggermente più abbondante. Questo significa che nei primi due giorni si cambia assorbente sino a otto volte (al massimo quattro al giorno), mentre in quelli successivi i cambi si riducono.
Se la perdita è ancora maggiore, è possibile che la donna soffra di menometrorragia, che spesso dipende da squilibri ormonali, più frequenti nei primi anni dopo il menarca e in quelli precedenti la menopausa. Oppure, l’eccessivo sanguinamento può essere dovuto alla presenza di una formazione benigna (come un fibroma, un polipo dell’utero o una cisti ovarica). Una visita ginecologica è sempre consigliabile.

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6) Il dolore mestruale può essere la spia di una malattia

Vero. Ma solo se compare improvvisamente, se la donna non ne aveva mai sofferto prima e/o se non risponde ai normali antidolorifici. Oppure se si associa a sensazioni dolorose durante il rapporto, o durante la defecazione. In questo caso potrebbe essere il campanello d’allarme di un’endometriosi.
L’endometriosi è una malattia estrogeno-dipendente caratterizzata dalla presenza di frammenti di endometrio, lo strato interno dell’utero, al di fuori della sue sede naturale. Proprio per questo motivo, l’endometrio viene definito ectopico. Il tessuto endometriosico può trovarsi disseminato:
- sull’ovaio, sulla tuba, sul setto retto vaginale, sui legamenti utero-sacrali, sul peritoneo;
- all’interno del muscolo che costituisce la parete dell’utero (miometrio): si parla in tal caso di “adenomiosi”;
- in altri organi pelvici, come l’intestino, la vescica o il retto;
- negli ureteri;
- più raramente, in organi extra-addominali, come il polmone;
- nell’ombelico e nelle cicatrici di precedenti interventi;
- nel decorso del nervo sciatico.
Questo ampio spettro di possibili localizzazioni spiega la grande varietà di sintomi e di complicanze che l’endometriosi può causare. Il problema nasce dal fatto che il tessuto ectopico risponde agli stimoli ormonali tipici dell’ovulazione e dell’età fertile, esattamente come il normale endometrio: cresce in altezza durante la prima metà del ciclo, si arricchisce di zuccheri e sostanze nutritive durante la seconda, e poi si sfalda nel peritoneo o nelle altre strutture che lo ospitano, causando un forte dolore e infiammazione cronica, con danno tissutale, funzionale e strutturale degli organi colpiti.
Le cure non mancano e una buona visita ginecologica, corredata da un’ecografia pelvica, può già orientare la diagnosi. L’endometriosi può poi essere controllata con la pillola anticoncezionale o un progestinico assunti in continua.

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7) Il flusso abbondante si può curare

Vero. La pillola anticoncezionale all’estradiolo e dienogest ha un potente effetto sul tessuto che riveste l’utero, impedendone l’eccessiva proliferazione: la mestruazione è perciò più contenuta e meno dolorosa. Oppure si può ricorrere a una spirale medicata: oggi ne esistono di dimensioni ridottissime, adatte anche alle donne che non hanno ancora avuto figli. Viene inserita dal ginecologo in utero, dove rilascia una piccola quantità di un progestinico, il levonorgestrel, che regolarizza le perdite.
Chi preferisce i rimedi naturali può invece ricorrere alla tintura madre di Borsa del Pastore, una pianta con azione antiemorragica. Le dosi: 50 gocce, 3 volte al giorno, a partire dal primo giorno della mestruazione. In alternativa si può usare il rimedio omeopatico Sabina 9 CH: 5 granuli, 3 volte al dì.
A partire da una settimana prima dell’arrivo del flusso, inoltre, è utile incrementare il consumo di alimenti ricchi di vitamina K (latte, te verde, verze, cavoli, cavolfiori e asparagi), che migliora i meccanismi della coagulazione.

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8) Se si prende la pillola le mestruazioni non sono dolorose

Vero. Può essere utile al 25 per cento di donne che soffrono di dismenorrea primaria intensa e hanno mestruazioni molto dolorose che, anche se non nascondono alcun problema dell’apparato riproduttivo, obbligano a un uso eccessivo di analgesici e a restare a casa da scuola o dal lavoro.
La pillola ideale è quella in continua: oltre a bloccare l’ovulazione, come tutte le pillole, riduce la quantità del flusso o lo elimina, e con esso il dolore che lo accompagna.

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9) Si possono avere le mestruazioni anche se si è gravide

Falso. In realtà, non sono vere mestruazioni, ma perdite ematiche che indicano una minaccia d’aborto. Sono dovute allo sfaldamento di piccole zone di endometrio a causa di fluttuazioni ormonali. Il test di gravidanza, però, non viene ingannato da queste false mestruazioni, e se la gravidanza ha preso il via lo conferma.

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10) Il sangue mestruale è diverso da quello che circola nell'organismo

Vero. Al suo interno sono contenuti anche addensamenti cellulari, ovvero frammenti dell’endometrio che viene eliminato poiché, se non prende il via una gravidanza, perde la sua funzione: offrire un terreno ideale dove l’ovulo fecondato possa attecchire e crescere.
Nonostante ciò, le perdite mestruali, soprattutto se abbondanti, vanno ugualmente a pesare sul bilancio del ferro a disposizione dell’organismo, mandandolo in passivo. E se il ferro scarseggia, l’organismo produce globuli rossi più piccoli e poveri di emoglobina, e l’anemia sideropenica, corredata quasi sempre da pallore, stanchezza e depressione, ha via libera.

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11) Durante le mestruazioni è più facile prendere infezioni genitali

Vero. Anche se il sangue che viene eliminato all’esterno è sterile e funziona da lavaggio naturale che in parte allontana eventuali germi o batteri che potrebbero minacciare le parti intime, il profilattico resta indispensabile perché:
1) il pH del sangue è 7.39 (range 7.35-7.45), mentre il pH dell’ecosistema vaginale è 4.0-4.4. Questo determina una modificazione del microbiota vaginale, una riduzione temporanea dei lattobacilli e un’aumentata vulnerabilità a infezioni sia da germi intestinali sia da malattie sessualmente trasmesse;
2) il collo dell’utero è più beante per far passare il sangue mestruale, e questo facilita la risalita dei germi verso l’utero, con endometriti, e le tube, con salpingiti;
3) l’endometrio che si sfalda crea soluzioni di continuità che possono facilitare l’entrata dei germi nell’organismo.

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12) Dopo l'arrivo di un figlio le mestruazioni diventano meno dolorose

Vero. Il canale cervicale si allarga e il flusso defluisce più facilmente all’esterno. La gravidanza giova anche all’endometriosi: non guarisce la malattia, ma ne rallenta la progressione. Se si desidera un figlio, averlo da giovani, nel momento in cui l’età anagrafica gioca a favore della maternità, permette di conciliare la gioia di diventare mamma con uno stratagemma naturale per bloccare la malattia per un po’, ancor più se si allatta a lungo: durante gravidanza e allattamento, infatti, l’endometriosi è silente.

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© 2017 - Prof. Alessandra Graziottin

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ATTENZIONE: Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo. Queste schede informative non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza esplicito parere medico.