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Ornello R, Maassen van den Brink A, Puledda F, Sandoe CH, Iannone LF, Pelzer N, Lee MJ, Haghdoost F, Gomez-Dabo L, Pozo-Rosich P, Monteith TS, Tassorelli C, Terwindt GM, Sacco S.
Migraine management during pregnancy, breastfeeding and in women planning pregnancy
Cephalalgia. 2025 Nov;45(11):3331024251393945. doi: 10.1177/03331024251393945. Epub 2025 Nov 20. PMID: 41263702
L’emicrania presenta sfide specifiche in relazione alla gravidanza, all’allattamento e alla pianificazione della maternità. La review coordinata da Raffaele Ornello e Simona Sacco, del Dipartimento di Scienze cliniche applicate e biotecnologiche dell’Università di L’Aquila riassume tali sfide e prospetta le possibili soluzioni, ponendo l’accento sulla sicurezza materna e fetale.
Rischi associati all’emicrania in gravidanza
Ornello R, Maassen van den Brink A, Puledda F, Sandoe CH, Iannone LF, Pelzer N, Lee MJ, Haghdoost F, Gomez-Dabo L, Pozo-Rosich P, Monteith TS, Tassorelli C, Terwindt GM, Sacco S.
Migraine management during pregnancy, breastfeeding and in women planning pregnancy
Cephalalgia. 2025 Nov;45(11):3331024251393945. doi: 10.1177/03331024251393945. Epub 2025 Nov 20. PMID: 41263702
L’emicrania presenta sfide specifiche in relazione alla gravidanza, all’allattamento e alla pianificazione della maternità. La review coordinata da Raffaele Ornello e Simona Sacco, del Dipartimento di Scienze cliniche applicate e biotecnologiche dell’Università di L’Aquila riassume tali sfide e prospetta le possibili soluzioni, ponendo l’accento sulla sicurezza materna e fetale.
Rischi associati all’emicrania in gravidanza
- L’emicrania, in particolare quella con aura, si associa a un aumento del rischio di complicazioni ostetriche come la preeclampsia (OR 2.05), il parto pretermine (OR 1.26) e il basso peso alla nascita.
- Le donne emicraniche presentano inoltre un rischio di ictus ischemico ed emorragico durante la gestazione e il puerperio superiore di circa 8,46 volte rispetto alla popolazione generale.
- I meccanismi fisiopatologici suggeriti includono l’attivazione endoteliale, stati di ipercoagulabilità e la «cortical spreading depression» (CSD), considerata la causa biologica dell’aura (box).
- La prevenzione e l’attenuazione dei sintomi dovrebbero fondarsi prioritariamente su interventi non farmacologici.
- Si raccomandano corretti stili di vita, un’efficace gestione dello stress, l’idratazione regolare, il rispetto igiene del sonno e un’attività fisica moderata quotidiana.
- Terapie complementari come il biofeedback, la terapia cognitivo-comportamentale e la mindfulness possono ridurre la disagio, sebbene le prove di efficacia diretta in gravidanza siano limitate.
- La neuromodulazione non invasiva, come la stimolazione magnetica transcranica (TMS) a singolo impulso e la neuromodulazione elettrica remota (REN), rappresenta un’opzione sicura sia per il trattamento acuto che per la profilassi.
- Il paracetamolo è considerato il farmaco di prima scelta grazie al profilo di sicurezza consolidato.
- I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene, possono essere utilizzati esclusivamente durante il secondo trimestre; il loro uso è sconsigliato nel primo trimestre (rischio di aborto) e nel terzo (rischio di chiusura precoce del dotto arterioso e disfunzione renale fetale).
- Il sumatriptan è l’unico triptano con dati di sicurezza clinica sufficienti e può essere considerato un’opzione di terza linea in casi selezionati.
- La metoclopramide è utile per gestire nausea e vomito associati agli attacchi.
- Devono essere evitati i derivati dell’ergot (segale cornuta) a causa della loro teratogenicità.
- Quando la prevenzione farmacologica è indispensabile, i beta-bloccanti (propranololo e metoprololo) sono le opzioni più sicure, sebbene debbano essere sospesi poco prima del parto per evitare bradicardia o ipoglicemia neonatale.
- L’amitriptilina è una valida alternativa qualora i beta-bloccanti non siano efficaci o controindicati.
- La tossina botulinica (Onabotulinumtoxin A) può essere presa in considerazione per l’emicrania cronica refrattaria, poiché l’assorbimento sistemico è minimo e i dati clinici non mostrano un aumento di difetti fetali.
- I blocchi dei nervi periferici, preferibilmente utilizzando solo lidocaina, sono considerati sicuri ed efficaci per ridurre l’intensità del dolore.
- Farmaci come il valproato, il topiramato e gli ACE-inibitori sono rigorosamente controindicati per i noti effetti teratogeni e neuro-tossici sul feto.
- Il CGRP (peptide correlato al gene della calcitonina) svolge un ruolo cruciale nella regolazione vascolare placentare e nella prevenzione del travaglio pretermine. Durante un attacco di emicrania, i livelli di CGRP nel sangue aumentano drasticamente, causando la dilatazione dei vasi delle meningi.
- Attualmente, i dati sull’uso in gravidanza di anticorpi monoclonali anti-CGRP (come erenumab o galcanezumab) o gepanti (rimegepant, ubrogepant e atogepant) sono limitati e derivano principalmente da segnalazioni spontanee di farmacovigilanza.
- Sebbene i rapporti preliminari non mostrino segnali di allarme sproporzionati, l’uso di queste molecole deve essere evitato durante la gestazione fino a quando non saranno disponibili ulteriori evidenze.
- Durante l’allattamento, il paracetamolo e l’ibuprofene sono considerati sicuri; fra i triptani, sumatriptan ed eletriptan presentano le concentrazioni più basse nel latte materno.
- Per quanto riguarda la profilassi in allattamento, i beta-bloccanti e l’amitriptilina possono essere usati monitorando eventuali effetti sedativi o cardiovascolari nel neonato.
- Nella fase di pianificazione della gravidanza, è fondamentale sospendere i trattamenti potenzialmente dannosi; in particolare, gli anticorpi monoclonali anti-CGRP dovrebbero essere interrotti almeno 5 mesi prima del concepimento a causa della loro lunga emivita.
- I gepanti, avendo un’emivita più breve, possono rappresentare un’opzione di profilassi più flessibile per le donne che pianificano una gravidanza, sebbene sia sempre necessaria la massima cautela.
- La gestione dell’emicrania richiede un approccio personalizzato e multidisciplinare che bilanci il controllo della malattia con la sicurezza riproduttiva.
- Il monitoraggio attento delle donne con emicrania con aura è essenziale per prevenire complicazioni ostetriche vascolari.
- Ulteriori ricerche e registri di gravidanza sono necessari per definire meglio il profilo di sicurezza delle terapie più recenti.
La cortical spreading depression (CSD)
Il fenomeno neurofisiologico noto come «depressione corticale propagata» è considerato la causa biologica dell'aura emicranica. Si tratta, in sostanza, di un’onda di depolarizzazione elettrica che attraversa la corteccia cerebrale. Ecco i punti chiave per capirne il funzionamento:
Il meccanismo d'azione
La CSD si sviluppa in due fasi distinte che avanzano lentamente (circa 2-5 mm al minuto) sulla superficie del cervello:
Il legame con i sintomi visivi (l'aura)
Poiché l'onda si muove lentamente, i sintomi che il paziente avverte viaggiano di pari passo con l’area del cervello coinvolta.
Dalla CSD al dolore (il mal di testa)
Sebbene la CSD avvenga nel tessuto cerebrale (che di per sé non avverte dolore), essa funge da “interruttore” per il dolore emicranico. Il rilascio di sostanze infiammatorie durante la CSD attiva infatti le fibre del nervo trigemino, che circondano i vasi sanguigni delle meningi. Questa attivazione invia segnali di dolore al tronco encefalico, scatenando la fase acuta della cefalea.
Perché è importante in gravidanza
Le fluttuazioni ormonali caratteristiche della gestazione possono abbassare la soglia di eccitabilità del cervello, rendendo più probabile l’innesco della CSD. Questo spiega perché alcune donne possono manifestare per la prima volta l’emicrania con aura proprio durante la gravidanza.
Il meccanismo d'azione
La CSD si sviluppa in due fasi distinte che avanzano lentamente (circa 2-5 mm al minuto) sulla superficie del cervello:
- fase di eccitazione: inizia con un’improvvisa e massiccia attivazione dei neuroni. In questa fase, le cellule rilasciano grandi quantità di potassio e glutammato nello spazio extracellulare;
- fase di depressione: all’eccitazione segue un periodo di prolungata inattività neuronale (da qui il termine “depressione”). I neuroni diventano temporaneamente incapaci di generare nuovi impulsi elettrici.
Il legame con i sintomi visivi (l'aura)
Poiché l'onda si muove lentamente, i sintomi che il paziente avverte viaggiano di pari passo con l’area del cervello coinvolta.
- se la CSD parte dalla corteccia visiva (nella parte posteriore del cervello), la paziente vede luci lampeggianti o macchie scure che si espandono lentamente nel campo visivo;
- se l’onda raggiunge le aree sensoriali, si avvertiranno formicolii che si spostano dal braccio al volto.
Dalla CSD al dolore (il mal di testa)
Sebbene la CSD avvenga nel tessuto cerebrale (che di per sé non avverte dolore), essa funge da “interruttore” per il dolore emicranico. Il rilascio di sostanze infiammatorie durante la CSD attiva infatti le fibre del nervo trigemino, che circondano i vasi sanguigni delle meningi. Questa attivazione invia segnali di dolore al tronco encefalico, scatenando la fase acuta della cefalea.
Perché è importante in gravidanza
Le fluttuazioni ormonali caratteristiche della gestazione possono abbassare la soglia di eccitabilità del cervello, rendendo più probabile l’innesco della CSD. Questo spiega perché alcune donne possono manifestare per la prima volta l’emicrania con aura proprio durante la gravidanza.
