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Fecondazione assistita: un embrione alla volta è meglio per mamma e bambino

Fecondazione assistita: un embrione alla volta è meglio per mamma e bambino
06/07/2021

Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica
H. San Raffaele Resnati, Milano

“E’ una mia impressione o nascono molti più gemelli? Non ho mai visto così tante carrozzine doppie in giro come adesso. E una anche tripla! Che rischi ci sono? Dipende dal fatto che oggi le donne fanno figli sempre più tardi, o perché troppe fanno la fecondazione assistita?”.
Maddalena C. (Padova)
Non è un’impressione, gentile signora. C’è un reale aumento dei parti gemellari, e non solo in Italia (box 1). Un fenomeno unico nella nostra storia. Nei Paesi ad alto reddito ci sono cause diverse, che lei ha già ben colto. La prima causa è l’aumento progressivo dell’età della donna alla prima gravidanza. Noi italiane abbiamo il record mondiale di prime gravidanze dopo i 40 anni: oltre l’8%. In alcune regioni dell’Africa sono invece in gioco anche fattori genetici che favoriscono doppie ovulazioni, con gemelli quindi diversi tra loro (“dizigoti”) perché nati da due diversi ovociti fecondati da due diversi spermatozoi. La seconda causa è il crescente ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), per ridotta fertilità non solo della donna, ma anche del partner. Le cause maschili di infertilità stanno crescendo in Italia anche per una ragione peculiare. L’abolizione del servizio militare ha tolto anche la visita di leva, preziosa perché consentiva di individuare precocemente le patologie andrologiche che, se non diagnosticate precocemente, aumentano nettamente anche l’infertilità maschile. Fra queste, la più frequente è la presenza di vene varicose delle vene spermatiche, responsabili del “varicocele”: questo causa un modesto aumento della temperatura dei testicoli colpiti, più frequentemente il sinistro, con un danno progressivo degli spermatozoi. Pensi che la media dei ragazzi che presentava qualche problema andrologico alla visita di leva era intorno al 18%! La terza causa di aumento dei gemelli, in Paesi diversi dall’Italia, è la mancanza di regolamentazione del numero di embrioni trasferibili, dopo la fecondazione in vitro. Alcuni centri trasferiscono molti embrioni, per ottimizzare il tasso di successo della fecondazione assistita, non curandosi purtroppo delle conseguenze anche drammatiche dei gemelli plurimi. Un problema fortunatamente evitato in Italia, dal 2009 in poi, dopo i seri problemi di gemellarità plurima visti dal 2004 al 2009. Anno benedetto, il 2009, quando una sentenza della Corte Costituzionale ha abrogato gli obblighi relativi al numero di ovociti da trattare e agli embrioni da impiantare. Dov’era il problema? Stava nella legge 40 del 2004, che regolava i trattamenti di PMA. Quella legge stabiliva l’obbligo di trattare solo tre ovociti per volta e di impiantare in utero tutti gli embrioni ottenuti. L’aumento conseguente di gravidanze gemellari, tra il 2004 e il 2009, ha comportato un serio prezzo in salute per le mamme e per i bimbi, che in teoria quella legge voleva tutelare. Le gravidanze gemellari presentano caratteristiche molto diverse, e curiose peculiarità (box 2).

Box 1. Parti gemellari: di quanto sono in aumento?

- I parti gemellari sono aumentati di un terzo: da 9 a 12 parti per mille, dagli anni Ottanta a oggi
- Il picco mondiale degli ultimi quarant’anni è stato raggiunto con 1.6 milioni di parti gemellari l’anno
- Un bimbo su 42 ha un gemello (o due, se la gravidanza è trigemellare)
- Per evitare i rischi connessi a questo tipo di gestazione, molti gruppi che si occupano di infertilità, fra cui l’Istituto Valenciano di Infertilità (IVI), preferiscono il trasferimento di un solo embrione alla volta (Single Embryo Transfer, SET), che garantisce la massima sicurezza per la donna e per il bimbo
- La percentuale di successo della PMA varia dal 70 all’81% in alcuni centri, fino all’87,2-92,6% nella serie di SET dell’IVI

Gravidanze gemellari: che rischi ci sono?

La nostra specie è programmata per avere un figlio alla volta. La gravidanza singola ha infatti la massima probabilità di arrivare a termine, e questo consente al bimbo di arrivare al parto in condizioni ottimali con una mamma ragionevolmente in forze e pronta ad accudirlo. In passato, nei Paesi ad alto reddito, ma ancor oggi in quelli in via di sviluppo, la gravidanza singola era un vantaggio anche per la crescita dei bambini: allattare a lungo un solo figlio è diverso dall’allattarne due, soprattutto in condizioni di povertà e penuria di cibo. Nello specifico:
- rischi per i nascituri: per quanto riguarda il neonato, la gestazione multipla può essere accompagnata da parto prematuro, molto comune in questo tipo di gravidanza, con problemi tanto più seri, fra cui severi deficit neurologici, cognitivi e motori, quanto maggiore è la prematurità; difetti congeniti; insufficienza placentare, con ritardo della crescita intrauterina; basso peso alla nascita; aumento della mortalità perinatale;
- rischi per la mamma: ipertensione, rottura prematura delle membrane, minaccia di parto prematuro, percentuale maggiore di tagli cesarei, maggiore incidenza di emorragie post-parto, ma anche di anemie gravi e depressione post-parto. Un rischio serio e, ancora oggi, poco diagnosticato e poco trattato.

Quali alternative ci sono?

La prima prevenzione è ridurre le cause di infertilità: ogni ragazzo 18enne dovrebbe fare una visita andrologica (un regalo intelligente per i 18 anni), per diagnosticare e curare per tempo le condizioni che, se trascurate, potrebbero nettamente aumentare l’infertilità dell’uomo. Per la donna, è saggio e prudente non rimandare troppo a lungo la scelta di avere un figlio, se ci sono le condizioni affettive, familiari e di serenità economica. Da un punto di vista strettamente biologico, il massimo della fertilità femminile si ha intorno ai vent’anni, poi la fertilità decresce rapidamente, con due cadute più nette dopo i 35 anni e dopo i 40 anni. Nella donne con malattie autoimmuni (celiachia, tiroidite autoimmune, artrite reumatoide, sclerosi multipla), aumenta il rischio di insufficienza ovarica prematura, con riduzione anticipata della fertilità, oltre a un maggior rischio di menopausa precoce.
Se si deve ricorrere alla PMA, è bene rivolgersi a centri di grande esperienza, chiedendo già al momento dell’appuntamento se pratichino o meno la scelta del transfer in utero di un solo embrione alla volta. Deve essere però chiaro che comunque vengono stimolati e fecondati più ovociti: il vantaggio per la donna è di sottoporsi a un solo ciclo di stimolazione ormonale, se la riserva ovarica è ancora buona. Se poi viene trasferito un solo embrione, gli altri aspetteranno in frigorifero, con la crioconservazione. Ogni rosa ha le sue spine; ogni scelta ha le sue inquietudini.

Box 2. Gemelli: quante implicazioni!

- Le gravidanze gemellari sono caratterizzate dal simultaneo sviluppo di due feti che condividono il medesimo utero
- Ci sono due tipi di gemelli: i monozigoti (MZ) e dizigoti (DZ). I monozigoti sono derivati da un unico uovo fecondato, che dà origine a due embrioni, geneticamente identici al momento del concepimento. I dizigoti derivano da due ovociti diversi, fecondati da due spermatozoi diversi
- I gemelli monozigoti sono sempre dello stesso sesso e geneticamente identici
- A seconda del momento in cui si è diviso in due lo zigote originario, ossia l’insieme di cellule (morula) che poi origina l’embrione, si possono avere: 1) gemelli che hanno due diversi sacchi amniotici e due placente, quando la divisione è stata precocissima (entro le 72 ore dalla fecondazione: circa un terzo); 2) gemelli che condividono la placenta ma hanno due sacchi amniotici (quando la separazione è avvenuta tra i 4 e i 7 giorni dopo la fecondazione, circa due terzi); 3) gemelli che condividono sia la placenta sia il sacco amniotico (quando la separazione è avvenuta tra gli 8 e i 14 giorni dopo la fecondazione: situazione più rara, tra l’1 e il 2%). Quest’ultima è la gravidanza più problematica e con i maggiori rischi
- I gemelli dizigoti possono essere dello stesso sesso (due maschietti o due femminucce) o di sesso opposto, e non somigliarsi per nulla, come normali fratelli

Andrologia / Visita andrologica Crioconservazione degli ovociti Fecondazione assistita Fertilità e infertilità Gemelli omozigoti ed eterozigoti Gravidanza tardiva Malattie autoimmuni Menopausa precoce spontanea Parto vaginale / Parto cesareo Rischio ostetrico Varicocele

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