Alessandra GraziottinAlessandra Graziottin
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28/05/2008

Acne: isotretinoina, contraccezione e fertilità


Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H. San Raffaele Resnati, Milano


“Sono disperata! Ho 25 anni, e da 6 mesi mi sto curando con l'isotretinoina per una grave forma di acne cistica al viso. Dopo qualche mese il dermatologo mi ha associato, per motivi di legge, la pillola anticoncezionale. Da quando la prendo sono sorti vari problemi: cellulite sulle braccia, repentini sbalzi di umore, pancia gonfia, e la sensazione perenne di avere “un mattone sull'intestino”. Il dermatologo mi ha cambiato il tipo di pillola, l'isotretinoina la sto terminando, ma dovrò continuare ancora per un po' con la pillola. Crede che una volta smessa tutti questi sintomi spariranno? E non avranno alterato la mia possibilità di avere dei figli in futuro?”.
Chiara C. (Carpi)

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Cara Chiara, Le rispondo volentieri perché il suo problema riguarda moltissime altre ragazze, colpite da un’acne molto aggressiva (“acne cistica”), che causa disagio proprio perché lede la bellezza del volto, così importante ad ogni età ma soprattutto nell’adolescenza.

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Perché compare l'acne cistica?

Si sommano qui più problemi: una eccessiva produzione di testosterone da parte dell’ovaio, che presenta una alterazione funzionale e anatomica nota come “micropolicistosi ovarica”. In termini semplici, l’ovaio fa fatica ad ovulare, produce più ormoni maschili. Questi vanno a stimolare in modo eccessivo la ghiandola sebacea, ed ecco l’aumentata produzione di sebo; la cute, ed ecco la cheratinizzazione del dotto escretore che fa letteralmente da “tappo” all’uscita del sebo dal dotto. Questo aumenta la probabilità di infezioni da parte di germi che normalmente abitano l’ecosistema cutaneo, ed ecco la follicolite (infiammazione del follicolo) con tutti i segni tipici dell’infiammazione batterica tessutale: il gonfiore, il rossore, il dolore, il lieve calore, e la formazione di pus. E’ possibile che a questo si aggiungano fattori genetici sia nella vulnerabilità alla micropolicistosi ovarica, sia alla iper-risposta della ghiandola sebacea e della cute al testosterone in eccesso. Questo ormone, quando aumenta oltre i livelli normali, agisce sui follicoli piliferi: ed ecco l’aumento della peluria (”ipertricosi”), anche in sedi tipicamente maschili, quali il volto, l’addome, il petto. Si parla allora di “irsutismo”.

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E' solo questione di pelle?

Non solo. Il testosterone in eccesso agisce sulla muscolatura, che tende ad irrobustirsi e sul metabolismo, facilitando appetito ed aumento di peso, mentre si riduce l’utilizzo periferico dell’insulina, fattore che aumenta la vulnerabilità a sovrappeso e obesità, se non si interviene in modo non solo farmacologico ma anche con appropriati stili di vita.

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Come si può intervenire?

Mettendo a riposo l’ovaio, con un contraccettivo ormonale. Con la pillola, scegliendo però una pillola “antiandrogenica”, ossia che agisca non solo riducendo la produzione ovarica di testosterone (questo lo fanno tutti i contraccettivi ormonali, in quanto mettono a riposo temporaneamente l’ovaio), ma anche contrastandone l’azione a livello dei recettori per il testosterone su follicoli e ghiandole sebacee. Questo effetto è specifico e limitato solo alle pillole che contengono ciproterone acetato oppure drospirenone (che ha il vantaggio di avere una leggera azione diuretica, che contrasta la tendenza all’aumento di peso tipica delle donne con micropolicistosi), e al cerotto contraccettivo che contiene norelgestromina. Quest’ultima ha il pregio di ridurre la produzione di sebo rispettando però l’idratazione della cute. Con questi contraccettivi è possibile agire sia sull’ovaio, sia sulla cute, con un effetto cosmetico e curativo più rapido e migliore. Se l’acne è grave, si può aggiungere del ciproterone acetato (“sequenziale inversa”), così da potenziare l’effetto curativo, oppure la flutamide (di cui parleremo). Solo nei casi che non rispondono a questa prima linea di cura è indicata l’isotretinoina.

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Che cos'è l'isotretinoina?

L'isotretinoina è un farmaco potente utilizzato per il trattamento dell'acne, per via topica nelle forme lievi-moderate, per via orale nelle forme più gravi. È un retinoide, cioè un derivato della vitamina A. Riduce la produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee e stabilizza la cheratinizzazione. Riduce la probabilità che venga ostruito il dotto escretore della ghiandola sebacea, prevenendo la formazione dei punti neri e il rischio di follicoliti. Purtroppo questo farmaco ha un elevatissimo potere teratogeno, ossia malformativo. Non va quindi mai usato in gravidanza né in donne che possono concepire, a meno di non usare una contraccezione “blindata”, ossia sicurissima, come mi piace dire, con pillola, cerotto o anello vaginale, fin dall’inizio del trattamento. Scegliendo i prodotti più curativi (pillola al ciproterone acetato, al drospirenone o cerotto contraccettivo), che andranno usati da un mese prima della cura ad almeno un mese dopo la sospensione dell’isotretinoina (io consiglio sei mesi), così da non correre alcun rischio di concepimento in quel periodo.

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Quanto a lungo va usato il contraccettivo ormonale?

Finché non si vogliono figli, proprio per il benefico effetto parallelo sia sull’ovaio, che resta tranquillo a riposo, proteggendo così anche la fertilità, sia sulla cute. Con il contraccettivo ormonale su misura, la donna sta bene da ogni punto di vista. Nel suo caso è possibile che molti degli effetti collaterali che lei lamenta siano legati all’isotretinoina e non alla pillola! Scelga il contraccettivo giusto e cambi gli stili di vita: il risultato ci sarà! E i bambini verranno, al momento giusto.

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Prevenire e curare – Quali stili di vita per ridurre l'acne?

- Alimentazione sana, prediligendo frutta, verdura, pesce, cereali, evitando cibi grassi, lievitati e zuccheri, anche per contrastare la tendenza all’aumento di peso associata alla micropolicistosi ovarica; non solo per una questione estetica, ma perché anche il tessuto adiposo produce ormoni maschili, a partire da precursori del surrene;
- movimento fisico aerobico quotidiano (il jogging è perfetto e non costa niente) per ottimizzare l’utilizzo periferico dell’insulina, mantenere un buon peso e contrastare il peggioramento della situazione ovarica;
- pulizia quotidiana della pelle con prodotti dermatologici, e dall’estetista almeno una volta al mese;
- evitare lo stress, perché aumenta la produzione di androgeni anche da parte del surrene.

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Parole chiave:
Acne e acne cistica - Micropolicistosi ovarica - Stili di vita

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ATTENZIONE: Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo. Queste schede informative non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza esplicito parere medico.